Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов ХХVIІІ Международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург – Астана – Киев – Вена, 29 марта 2018)
Секция: Медицинские науки
Туякбаева Алина Геннадьевна
заведующая кардиологическим отделением №5
Городской кардиологический центр
Алматы, Республика Казахстан
Жангелова Шолпан Болатовна
кандидат медицинских наук, доцент,
профессор кафедры внутренних болезней №3
Казахский национальный медицинский университет
имени С. Д. Асфендиярова
Алматы, Республика Казахстан
Муратова Айзада Айткуловна
врач-ординатор кардиологического отделения №5
Городской кардиологический центр
Алматы, Республика Казахстан
Алиева Асель Бекеновна
врач-интерн
Казахского национального медицинского университета
имени С. Д. Асфендиярова
Алматы, Республика Казахстан
Ежазулла Жахид
врач-интерн
Казахского национального медицинского университета
имени С. Д. Асфендиярова
Алматы, Республика Казахстан
Накибулла Нежат
врач-интерн
Казахского национального медицинского университета
имени С. Д. Асфендиярова
Алматы, Республика Казахстан
Мохаммад Махди Амини
врач-интерн
Казахского национального медицинского университета
имени С. Д. Асфендиярова
Алматы, Республика Казахстан
HELLP СИНДРОМ У ПАЦИЕНТКИ НА ФОНЕ ЭКО ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (клинический случай)
Цель исследования: анализ клинического случая с развитием HELLP синдрома и тактика ведения во время беременности, индуцированной по программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Материал и методы исследования: анализ истории болезни реальной пациентки. Анализ литературных данных.
Результаты и обсуждение: пациентка А., 39 лет, находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении в течение четырех суток с диагнозом: Хроническая артериальная гипертензия 3 степени, риск 4. Кризовое течение. HELP синдром. Антифосфолипидный синдром. Метаболический синдром. Беременность 20 недель.
Конкурирующий диагноз. Миопия слабой степени. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Гипотиреоз. Метаболический синдром. Ожирение 1 степени.
Фоновый диагноз. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Бесплодие II (22 года). Первородящая старшего возраста.
Доставлена в клинику бригадой скорой помощи (БСМП) с жалобами при поступлении: на болезненность в области эпигастрия, тяжесть в пояснице, шум в ушах, головную боль, общую слабость.
Анамнез заболевания. Со слов больной диагноз артериальной гипертензии (АГ) верифицирован с мая месяца 2017 г., во время планирования беременности. Максимальное повышение - АД до 220/110мм.рт.ст., АД при котором чувствует себя удовлетворительно - 120/80 мм.рт.ст. Базисной терапии придерживается, принимает допегит по 1 таб. 3 раза в день. На фоне пропуска приема препарата появились жалобы на боли в эпигастрии, шум в ушах, головную боль, общую слабость, в связи с чем обратилась в ЖК по месту жительства., осмотрена гинекологом, при осмотре АД -220/110мм.рт.ст, в связи с чем вызвана БСМП, с АД-220/100.
Анамнез жизни. Данная беременность - вторая, аборт-1, в раннем сроке без осложнений.
Данная беременность индуцирована ЭКО. Гормональная поддержка беременности отменена в 16 недель. Встала на учет в женскую консультацию в 9-10 недель. Хронический пиелонефрит в течение нескольких лет. Гипотиреоз, принимает эутирокс 50 мг 1 раз утром.
Объективно при поступлении. Состояние: средней тяжести, за счет криза. Сознание: ясное. Питание: повышенное. ИМТ-30,0 м 2/кг. Кожные покровы: обычной окраски, сухие, чистые. Периферические отеки, варикозно-расширенные вены: нет. Границы сердца смещены влево на 1 см, тоны приглушены, ритм правильный, АД 150/90 мм.рт.ст., ЧСС 72 в мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не выступают из-под края реберной дуги.
Результаты лабораторно-инструментальных данных. В общем анализе крови: умеренный лейкоцитоз – 12,5 х109/л, тромбоцитопения -111х 109/л. В биохимическом анализе кровигипопротеинемия – общий белок 53 г/л; СРБ – 20 мг/л, СКФ 146 мл/мин, АЛТ 95 ед/л; АСТ 116 ед/л. Липидный спектр гиперхолестеринемия – холестерин общий 7,21 ммоль/л, Триглицериды 2,78 ммоль/л, ЛПНП 5,1 ммоль/л.
Коагулограмма. Фибриноген 4.1 г/л; ПТВ 9.5 сек; РФМК 24,0; МНО 0,85; АЧТВ 33.4 сек; Тромбиновое время 14.0 сек.
Иммунодиагностическое исследование: Anti-b-2-Glycoproteini Ig G- 16.2 (норма < 5).
Anti- Cardiolipin Ig G - 3.8 Ед/мл (норма<10).
Анализ гормонов щитовидной железы в норме.
Кардиомаркеры отрицательные.
Общий анализ мочи в норме.
ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС – 72 в мин. Нормальное положение ЭОС.
На ЭХОКГ: Стенка аорты уплотнена. Створки клапанов уплотнены. Раскрытие створок не ограничено. Полости сердца не расширены. Зон гипокинеза не выявлено. Глобальная сократительная функция ЛЖ и ПЖ в норме(Симпсону-60%,). «Д» ЭХО КГ: Диастолическая дисфункция ЛЖ по I типу. Регургитация на МК I- II степени, ЛК 0-I степени.
Протокол УЗИ во 2 и 3 триместре беременности. Беременность 19-20 недель. Срок по фетометрии.
УЗИ органов брюшной полости. Незначительные изменения паренхимы печени. Эхо признаки хронического холецистита Застой желчи. Эхо признаки хронического панкреатита. Эхо признаки хронического двустороннего пиелонефрита. Микролитиаз.
Был собран консилиум в составе терапевтов, кардиологов, врачей анестезиолог – реаниматологов, акушер-гинекоголов.
Заключение. Учитывая тяжелую преэклампсию в сроке беременности 21 недели, вновь появление мозговой симптоматики-головная боль, сохраняющуюся тяжелую гипертензию АД 160/100мм.рт.ст. на фоне максимальных доз гипотензивной терапии, наличие периферических отеков, боли в пояснице, по лабораторным данным появление протеинурии в разовой и суточной порциях мочи 0,586г/л и 0,347 г/л, гипопротеинемии (общ белок-49,1г/л ) 0,402 г/л, гиперферментемии, начальные проявления антифосфолипидного синдрома и HELLP-синдрома - показано родоразрешение путем операции малое кесарево сечения. С беременной проведена беседа. Информированное согласие на операцию, гемотрансфузию получено.
Путем малого кесарево сечения извлечен мертвый плод женского пола, массой 312,0 гр, ростом – 25 см, отправлен на антропометрию, после – отправлен на гистологическое исследование. Пациентка была переведена в отделение гинекологии для дальнейшего лечения и наблюдения. В течение двух недель все показатели биохимического исследования крови, общего анализа крови и общего анализа мочи восстановились.
Таким образом, у женщины 39 лет с вторичным бесплодием на фоне ЭКО индуцированной беременности после прекращения гормональной поддержки в сроке 16 недель на фоне хронической артериальной гипертензии, резистентной к гипотензивному лечению, на 20 неделе беременности развился АФС, HELLPсиндром, которые послужили причиной формирования тромбозов сосудов плаценты и внутриутробной гибели плода. При плохом контроле артериального давления, АГ является противопоказанием для ЭКО при наличии поражения органов-мишеней (стадии сердечной недостаточности выше IIB). Неконтролируемая гипертензия во время беременности грозит развитием преэклампсии и эклампсии (повышение АД на поздних сроках беременности), развитием осложнений (инсульта, почечной недостаточности), замиранием беременности, отслоением плаценты, отставанием плода в росте. У данной женщины была АГ без поражения органов мишеней – тем не менее, произошла гибель плода [1, с. 14965; 2, с. 6-7; 3, с. 42-48]. Остается открытым вопрос – не была ли преждевременно остановлена гормональная поддержка беременности. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Литература
