Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов XV Международной научно-практической конференции (Москва - Астана - Харьков - Вена, 28 декабря 2016)
Секция 9: Медицинские науки
АЛЬМУХАМБЕТОВА РАУЗА КАДЫРОВНА
К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней №2,
Казахский Национальный медицинский
университет им. С. Д. Асфендиярова,
Алматы, Республика Казахстан;
ҚАЛДЫБАЕВА ЖАНАР ҚАЙРАТҚЫЗЫ
врач-интерн Казахский Национальный медицинский
университет им. С. Д. Асфендиярова,
Алматы, Республика Казахстан;
БАЙТҰРСЫНОВА АЙҒАНЫМ ТӨРЕКЕЛДІҚЫЗЫ
врач-интерн Казахский Национальный медицинский
университет им. С. Д. Асфендиярова,
Алматы, Республика Казахстан;
БЕКБОЛАТОВА ЖАНСАЯ ҒАНИҚЫЗЫ
врач-интерн Казахский Национальный медицинский
университет им. С. Д. Асфендиярова,
Алматы, Республика Казахстан;
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕФРАКТЕРНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
Под рефрактерной стенокардией принято считать, когда в течение трех месяцев сохраняются неконтролируемые приступы стенокардии несмотря на комбинированную терапию полнодозовыми медикаментозными препаратами после процедур реваскуляризации (ЧКВ или АКШ), после которых не исключается рост атеросклеротической бляшки, в том числе и в области стента, т.е. образование новых стенозов или рестеноза, с разрывом бляшки и атеротромбоза. Возможно образование тромба на поверхности стента- тромбоз стента с риском развития острого инфаркта миокарда, аритмии и хронической сердечной недостаточности. Между тем, доказано, что в зависимости от частоты и количества приступов стенокардии риск смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) увеличивается [1, c.18-23;2, с.29; 3,с.2949–3003; 4, 1635–1701].
Целью нашего исследования изучение эффективности медикаментозной антиангинальной терапии у пациентов с ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Материал и методы исследования: нами проанализированы 2012 выписок из истории болезни пациентов с ИБС, получивших лечение в кардиоцентре в 2014 году. В 2015 году через 6-12 месяцев после выписки из стационара мы провели телефонный опрос пациентов на предмет наличия у них приступов стенокардии, сколько таблеток или ингаляций нитратов они используют в неделю, уровень АД, ЧСС, названия лекарственных препаратов и дозы, которые они получают постоянно.
Результаты и обсуждение. Результаты эпидемиологического проекта «Компас», проведенного в Казахстане в 2012 г., показали, что даже на фоне приема трех антиангинальных препаратов: блокаторов медленных кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов и нитратов, каждый второй больной стабильной стенокардией продолжает испытывать боли в области сердца, одышку, слабость. Согласно результатам эпидемиологического проекта «Компас»[1, c.18-23;], каждый второй больной стабильной стенокардией моложе 60 лет вынужден ограничивать физическую активность. При этом количество приступов стенокардии за неделю доходит до 7,6±1,8, а количество потребляемых таблеток нитроглицерина составляет 7,8±1,9 и в 2013 году по республике было зарегистрировано 17175 случаев новых инфарктов миокарда. Целью вмешательств, улучшающих прогноз после ЧКВ, являются предотвращение рестеноза, а также снижение риска кровотечений. Согласно литературным данным, частота развития острых тромбозов после ЧКВ в первые сутки составляет 0,6%, подострого тромбоза стента в первые недели доходит до 5%, позднего тромбоза в течение года 5%, а частота крупных сердечных событий до 20% и остается пожизненный риск развития других атеротромботических событий.
ЧКВ временно освобождает от симптомов стенокардии. С целью улучшения прогноза необходимо своевременно выполнять АКШ, поэтому необходимо проведение коронароангиографии (КАГ) для выявления этой категории больных. Каждый больной с ИБС подлежит диспансеризации, согласно шкалы SCORE, необходимо выделить группы низкого, среднего, высокого и очень высокого риска. Поскольку вклад грамотной вторичной профилактики в снижении летальности от болезней системы кровообращения составляет от 45 до 75%, то необходимо на амбулаторном этапе пациентам очень высокого риска после острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, процедур реваскуляризации проведение вторичной пожизненной агрессивной профилактики.
По данным телефонного опроса через 6 месяцев после выписки из стационара только 16% пациентов продолжали принимать гиполипидемические препараты с целью замедления прогрессирования атеросклероза. Остальные пациенты прекратили прием статинов, по причине отсутствия бесплатных рецептов (76%), а 8% пациентам статины были отменены врачами. Тогда как по клиническому протоколу диагностики и лечения МЗ Республики Казахстан пациент с ИБС обязан принимать статины, эзатемиб, или фибрат постоянно для достижения целевых уровней ХС ЛПНП менее 1,8 ммоль/л; и снижения уровня триглицеридов до 2,3. Для предотвращения тромбозов пациенты через 6 месяцев продолжали принимать: ацетилсалициловую кислоту (АСК) – 98%, тигакрелол - 4%, клопидогрель - 72%. Всем пациентам при отсутствии противопоказаний после ЧКВ в течение года показаны АСК или тигакрелол, при его непереносимости – клопидогрель. При наличии тромба в полости левого желудочка, тромбоэмболии, фибрилляции предсердий 7% пациентов принимали варфарин под контролем МНО, около 1 % пациентов принимали ривороксабан. Таким образом, данную рекомендацию соблюдают пациенты и врачи.
72% пациентов для устранения дисфункции миокарда принимали иАПФ– периндоприл, рамиприл, 32% принимали АРА II: вальсартан, лозартан, азилсартан, олмесартан,; блокаторы медленных кальциевых каналов принимали 76% пациентов, 57% для урежения пульса продолжали принимать селективные бета-адреноблокаторы – карведилол, бисопролол, метопролол и 4% пациентов - ингибиторы f каналов – ивабрадин. С антиангинальной целью 64% пациентов принимали пролонгированные нитраты и испытывали до 4-7 приступов стенокардии в неделю, тогда как более эффективно для достижения I ФК стенокардии назначение антиангинальных препаратов с цитопротективной активностью в комбинации с препаратами гемодинамического ряда. Триметазидин получали только 9 % пациентов.
Согласно клинического протокола при отсутствии симптомов диспансерное наблюдение после ОКС и ЧКВ следует проводить 1 раз в полгода для коррекции лечения, тогда как при наличии клиники ИБС наблюдение должно быть чаще с проведением ежегодно инструментальных методов обследования, включающих ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ; контроль липидного спектра и других факторов риска с оценкой степени физической активности.
Таким образом, все пациенты с рефрактерной стенокардией после процедур реваскуляризации нуждаются в диспансерном наблюдении. Данные телефонного опроса свидетельствуют о не оправданно низком охвате пациентов липидснижающими препаратами и триметазидином на амбулаторном этапе через 6 месяцев после выписки из стационара по поводу ИБС. Причиной этому в большинстве случаев является непонимание пациентами необходимости придерживаться оптимальной терапии, направленной на снижение риска повторных инфарктов миокарда и улучшения качества жизни пациентов.
Литература
