Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов VІI Международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург – Астана – Киев – Вена, 28 апреля 2016)
Секция 9. Медицинские науки
Жангелова Шолпан Болатовна
К.м.н., доцент, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Альмухамбетова Рауза Кадыровна
К.м.н., доцент, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова,Алматы, Республика Казахстан;
Турланова Динара Тажибайкызы
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Юсупова Севара Равшанбековна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Бахтиярова Молдир Болатовна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Бержанова Набат Жолдасбаевна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Махмутова Саниям Масимжановна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
ШЕСТЬ ШАГОВ ПРИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ТАХИКАРДИИ ПО ЭКГ
Число сердечных сокращений зависит от возраста, пола, колеблется в течение суток, изменяется во сне, приеме пищи, состояния центральной нервной системы и т.д. [1, с. 70-72; 2, с. 149-182; 3, с.126-178]
Целью нашего исследования явилось создание алгоритма пошаговой интерпретации при тахикардии.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы 115 ЭКГ пленок с тахикардией больных, поступивших в городской кардиологический центр в экстренном порядке, в возрасте от 43 до 81 года, средний возраст составил 70,5 ± 2.2, из них 48 – мужчин и 67 – женщин.
Результаты и обсуждение. Оценивая ЧСС, мы учитывали также сопутствующие изменения на ЭКГ, пол, возраст больного, анамнез и клинические проявления.
Первый шаг. Синусовая тахикардия возможна при лихорадке, при физической нагрузке. В большинстве случаев является симптомом самых разнообразных заболеваний. Число сердечных сокращений (ЧСС) обычно доходит до 120-140 в минуту. На ЭКГ форма предсердного и желудочкового комплексов не изменяется. Тахикардия и укорочение диастолы закономерно вызывают изменения сегмента ST и зубца T.
Второй шаг. Значительное учащение ЧСС от 140 до 240 и более наблюдается приступообразно при пароксизмальной тахикардии, которая может быть суправентрикулярной и желудочковой (встречается реже). Клиническая картина разнообразна: внезапное сердцебиение, головокружение, могут быть синкопальные состояния, дискомфорт в области сердца, иногда выраженные боли за грудиной. Поскольку поступление крови в венечные сосуды происходит преимущественно во время диастолы страдает коронарное кровообращение и на ЭКГ это проявляется изменением сегмента ST и зубца T. Кроме того, по ЭКГ можно верифицировать форму пароксизмальной тахикардии: при суправентрикулярной можно проследить зубец Р, которого нет при желудочковой, также желудочковые комплексы узкие, тогда как при желудочковой они широкие. Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия чаще имеет место у молодых, прогностически более благоприятна. Пароксизмальная тахикардия, появившаяся впервые в возрасте после 45 лет чаще желудочковая и обусловлена органической патологией.
Третий шаг. Приступообразно учащение ЧСС возможно при тахисистолическом варианте пароксизмальной или персистирующей формах фибрилляции предсердий (ФП). На ЭКГ исчезают зубцы Р, вместо них появляются волны разной, постоянно меняющейся величины и формы и регистрируются разные интервалы R-R. ФП нередко комбинируется с другими нарушениями ритма, чаще с экстрасистолией. ФП встречается чаще у больных с митральным стенозом, постинфарктным или постмиокардитическим кардиосклерозом и тиреотоксикозом. Соответственно на ЭКГ будут характерные для этих заболеваний изменения, а именно рубцовые – глубокий зубец Q в зоне перенесенного некроза, низкий вольтаж и т.д. Пароксизмы ФП, безусловно, необходимо дифференцировать от пароксизмальной тахикардии – при последней ЧСС значительно больше, чем при ФП. Кроме того, при ФП интервалы R-R разные, тогда как при пароксизмальной тахикардии они равны.
Четвертый шаг. Учащение ЧСС наблюдается и при трепетании предсердий, которое может быть правильной и неправильной формы. При правильной форме трепетания ритм желудочковых сокращений правильный (интервалы R-R равны между собой), а при неправильной - интервалы R-R разные. В отличие от ФП при трепетании волны F одинаковой формы и величины. Клиническая картина трепетания предсердий не характерна, иногда больные жалуются на слабость и сердцебиение, в ряде случаев отсутствует субъективная симптоматика.
Пятый шаг. Внезапное резкое учащение ЧСС имеет место при трепетании желудочков. Трепетание желудочков может наступить при наркозе, во время операции на сердце, при различных отравлениях (сердечными гликозидами), при инфаркте миокарда. На ЭКГ - быстро следующие друг за другом, почти без всяких интервалов, желудочковые комплексы, но они одинаковой амплитуды (сокращается весь миокард), ЧСС при трепетании достигает 300 сокращений в мин. Клиническая картина трепетания желудочков наступает быстро: лицо больного бледнеет, затем становится резко цианотичным, бессознательное состояние- пульс исчезает, дыхание прекращается, тоны сердца не выслушиваются. Иногда могут быть клонические и тонические судороги. Кратковременные приступы трепетания желудочков иногда могут закончиться восстановлением нормальной деятельности сердца, обычно трепетание желудочков трансформируется в фибрилляцию желудочков и приводит к смерти больного.
Шестой шаг. При фибрилляции желудочков – вместо желудочковых комплексов большое число беспорядочных, различной формы и величины волн, т.к. сокращаются отдельные мышечные волокна, амплитуда этих волн вначале значительно превышает высоту волн нормальной ЭКГ, затем постепенно уменьшается. ЧСС доходит от 300 до 600 в мин.
Пошаговый анализ ЭКГ при тахикардии позволил нам выявить синусовую тахикардию у 3 (2,6%), тахисистолический вариант ФП в 39(33,9%), трепетания предсердий в 16 (13,9%), пароксизмальную тахикардию в 57 (49,6%), среди них чаще наблюдалась желудочковая форма – 42 (36,5%), реже суправентрикулярная -1(13%).
Таким образом, интерпретация ЭКГ при тахикардии с учетом возраста пациента, клинической картины заболевания, давности и длительности появления в сопоставлении с другими изменениями ЭКГ дает возможность своевременно и грамотно оценить тахикардию и определить тактику ведения больного.
Литература:
1. Джордж Дж.Тэйлор Основы кардиологии. перевод с англ. под ред. акад. РАМН проф. Р.Г.Оганова М., «Мед. Пресс-информ» 2004, с. 70-72.
2. Габриэль М.Хан Быстрый анализ ЭКГ. Москва Издательство БИНОМ. - Медиа» 2012.с.149-182.
3. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. Медицинское информационное агентство. Москва 2007; 526 с.
