Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов ХХVІ Международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург – Астана – Киев – Вена, 30 января 2018)
Секция 9: Медицинские науки
Жангелова Шолпан Болатовна
кандидат медицинских наук, доцент,
профессор кафедры внутренних болезней №3
Казахский национальный медицинский университет
имени С. Д. Асфендиярова
Алматы, Республика Казахстан
Туякбаева Алина Геннадьевна
заведующая кардиологическим отделением №5
Городской кардиологический центр
Алматы, Республика Казахстан
Беккулиева Сауле Асанбековна
врач-ординатор кардиологического отделения №5
Городской кардиологический центр
Алматы, Республика Казахстан
Муратова Айзада Айткуловна
врач-ординатор кардиологического отделения №5,
Городской кардиологический центр
Алматы, Республика Казахстан
Лукпанова Айгерим Куанышалиевна
врач-ординатор кардиологического отделения №5
Городской кардиологический центр
Алматы, Республика Казахстан
Кикымова Акбопе Акылбековна
врач-ординатор кардиологического отделения №5
Городской кардиологический центр
Алматы, Республика Казахстан
АТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ ТРОМБОЗА МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ У ПАЦИЕНТА С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Цель исследования: выявление причины асимптомного течения тромбоза мезентериальных сосудов.
Материал и методы исследования: анализ истории болезни реального пациента.
Результаты и обсуждение: пациент Ш., 83 года, находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении в течение двух суток с диагнозом: ХИБС. Перенесенный инфаркт миокарда (2011г.) Постоянная форма фибрилляции предсердий, класс тяжести по ЕНRA II. (CHA2DS2-VASс-5 балл, HAS-BLED-4 балл). Синдром Фредерика. Имплантация временного ЭКС. ХСН IIА (NYHA). Артериальная гипертония 3 степени, риск 4.
Конкурирующий диагноз: Острый панкреатит. Панкреонекроз. Тромбоз мезентериальных сосудов. Хронический пиелонефрит. латентное течение. ХБП 3 б. Причина смерти: ОССН.
Доставлен в клинику бригадой скорой помощи с диагнозом: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Полная АВ блокада. ХСН IIА 3ФК (NYHA). Артериальная гипертония 3 степени, риск 4. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, продолжительностью 10-20 минуту, одышку в покое, холодный пот, слабость, головокружение.
Анамнез заболевания: ИБС, нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий и АГ в течение многих лет. Инфаркт миокарда в 2011 году. Коронарография ранее не проводилась. Максимальное АД 200/100 мм.рт.ст. Базисной терапии придерживается, амбулаторно принимает непертен, тромбопол. Антикоагулянты не принимал. Ухудшение состояния с вечера, самостоятельно принял 2 таб. корадрона. Под утро- кратковременная потеря сознания, вызвана бригада СМП и доставлен в кардиоцентр.
Объективно при поступлении: Состояние тяжелое. Сознание ясное. Питание удовлетворительное. ИМТ=22 кг/см2. Кожные покровы: бледные, влажные. Периферических отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики нет. Границы сердца смещены влево на 3,5 см, тоны приглушены, ритм правильный, АД 114/78 мм.рт.ст., ЧСС 34 в мин. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из под края реберной дуги.
Результаты лабораторно-инструментальных данных: В общем анализе крови: без патологии, лейкоциты- 6,8х109/л, СОЭ-5 мм/ч, только сдвиг влево до п/я-6%. В биохимическом анализе крови только повышение амилазы крови -1248, мочевины- 18,5 мкмоль/л, креатинина-160 мкмоль/л, высокочувствительного СРБ – 14,9 мг/л, СКФ 30 мл/мин. Липидный спектр в норме.
Коагулограмма: МНО-1,05, ККВ 43,0'', ПТВ –11,7с, Фибриноген А 4,8 г/л, В-нафтоловый 1+, ТВ-50,6с., РФМК 21,0 мг/%.
Кардиомаркеры отицательные в динамике. Общий анализ мочи в норме.
ЭКГ: Фибрилляция предсердий, ЧЖС 28 в минуту. Синдром Фредерика. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия ЛЖ. После установки временного электрокардиостимулятора на ЭКГ: ритм ЭКС с ЧСС- 60 в мин. Полная блокада ЛНПГ.
На ЭХОКГ: Электрод ЭКС в правом отделе. Дилатация обоих предсердий. Сократительная функция ЛЖ удовлетворительная (по Симпсону 50%), ПЖ в норме. Умеренная легочная гипертензия 51 мм.рт.ст. Коронарография: гемодинамически не значимые стенозы.
Рентгенограмма органов грудной клетки: Кардио-торакальный индекс - 71 %. Признаки легочной венозной гипертензии 2-1 степени. Нормоволемия. Рентген признаки двухсторонней нижне-долевой пневмонии. Тень сердца расширена в объеме и влево. Тень аорты расширена, кальциноз 3-4степени.
В связи с наличием в анамнезе хронического холецистита с частыми обострениями пациенту назначено УЗИ ОБП, почек. УЗИ органов брюшной полости: повышенный пневматоз. Диффузные изменение паренхимы печени. Умеренная гепатомегалия. Эхо признаки хронического холецистита и хронического воспалительного процесса обеих почек. Микролитиаз.
На следующие сутки появилось напряжение мышц живота в связи с чем вызван хирург, а на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости сидя на месте в отделении реанимации - определяется единичные чаши Клойбера. Арки, свободного воздуха под куполом диафрагмы не отмечается.
Консультация хирурга - на момент осмотра данных за острую хирургическую патологию не выявлено. Не исключается острый панкреатит в виду резкого повышения концентрации амилазы крови.
К концу вторых суток - состояние больного резко ухудшилось -произошла остановка сердечной деятельности по типу асистолии. Реанимационные мероприятия проводились в полном объеме в течение 30 минут – без эффекта. При патологоанатомическом вскрытии выявлен тромбоз мезентериальных сосудов и гангрена толстого и тонкого кишечника.
Таким образом, у пациента пожилого возраста наблюдалась ареактивная гангрена кишечника: в общем анализе крови не было лейкоцитоза, болевой синдром появился за несколько часов до смерти, только в биохимическом анализе крови повышение цифр амилазы, что повлекло ошибочную диагностику острого панкреатита и хирургом не заподозрена гангрена кишечника, хотя на рентгенографии органов брюшной полости были выявлены арки и чашки Клойбера – признаки острой кишечной непроходимости.
Согласно литературным данным, как правило, при хронической форме фибрилляции предсердий у пациентов развивается тромбоз мезентериальных сосудов, который является причиной смерти у данной категории пациентов. У лиц старших возрастных групп клиника гангрены кишечника - стертая и диагностируется тромбоз мезентериальных сосудов только при аутопсии. Нужно всегда помнить, что отсутствие плановой адекватной антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий может закончиться формированием тромбоза мезентериальных сосудов [1, с. 15436; 2, с. 965-972; 3, с. 2893–2962; 4, с. 45-54].
Литература
