Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов ХХIІІ Международной научно-практической конференции (Москва - Астана - Харьков - Вена, 28 сентября 2017)
Секция 9: Медицинские науки
Жангелова Шолпан Болатовна
К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней №2
Казахский Национальный медицинский университет
им. С. Д. Асфендиярова
г. Алматы, Республика Казахстан
Альмухамбетова Рауза Кадыровна
К.м.н., доцент, профессор кафедры внутренних болезней №2
Казахский Национальный медицинский университет
им. С. Д. Асфендиярова
г. Алматы, Республика Казахстан
Жангелова Майра Бельгибаевна
Д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №3
Казахский Национальный медицинский университет
им. С. Д. Асфендиярова
г. Алматы, Республика Казахстан
Туякбаева Алина Геннадьевна
Заведующая кардиологическим отделением №5
Городской кардиологический центр
г. Алматы, Республика Казахстан
Ағыбаева Ақбота Дарханқызы
врач-интерн
Казахского Национального медицинского университета
им. С. Д. Асфендиярова
г. Алматы, Республика Казахстан
Артықбай Сымбат Бақтығалиқызы
врач-интерн
Казахского Национального медицинского университета
им. С. Д. Асфендиярова
г. Алматы, Республика Казахстан
Басымбекова Айзада Төлегенқызы
врач-интерн
Казахского Национального медицинского университета
им. С. Д. Асфендиярова
г. Алматы, Республика Казахстан
НЕИНВАЗИВНЫЙ СПОСОБОВ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
При ОКС происходит десинхронизация процессов реполяризации и наблюдается стойкое (более 5 дней) увеличение интервала QT, что приводит к ремоделированию миокарда и служит предпосылкой к развитию механизма ри-ентри с развитием «пируэта» с переходом в ФЖ. Все это является прогностически неблагоприятным признаком и приводит к значительному повышению риска внезапной смерти. Вероятность развития опасных нарушений ритма при остром коронарном синдроме (ОКС), таких как фибрилляция желудочков, в 20-25 раз выше в первые 4 часа. Летальный исход в 50 % случаев наступает в первые 1,5-2 часа от начала ангинозного приступа. По результатам коронароангиографии ( КАГ) - можно судить о восстановлении коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Однако, оценить состояние микроциркуляции в пораженном миокарде невозможно, а это особенно важно при развитии феномена “no-reflow”. При КАГ вследствие активного разрушения атеросклеротической бляшки и фрагментации пристеночного тромба происходит микроэмболизация микроциркуляторного русла, частички тромботических масс улетают в дистальные сосуды, и могут полностью перекрыть капиллярный кровоток. По данным разных авторов, у больных с ОКС, которым проводится тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ), риск развития «no-reflow» составляет около 30% и более. No-reflow встречается в 10-40% случаев реваскуляризации по поводу инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом ST. В связи с этим актуальной задачей на сегодняшний день является поиск неинвазивных способов оценки эффективности коронарной реваскуляризации у больных с ОКС. Наиболее перспективным в силу доступности и простоты измерения является дисперсия интервала QT. Оценка QTd – неинвазивный предиктор фатальных событий и способ прогнозирования исходов ОКС до настоящего времени в большинстве случаев является исследовательской и не принимается во внимание практическими врачами. Однако это перспективный метод в силу доступности [1,с.28-36; 2,с.241–250; 3,с.760-81; 4,с.385-96; 5,с.25-33]. Методика регистрации и расчета дисперсии интервала QT достаточно проста и в современных ЭКГ аппаратах определяется автоматически. При остром коронарном синдроме в патогенезе удлинения интервала QT играют роль изменения электрофизиологических свойств миокарда и нарушения вегетативной регуляции (гиперсимпатикотония). У данной категории больных имеется электролитный дисбаланс, в частности, дефицит магния. Увеличение дисперсии QT - более 125 мс при передних инфарктах миокарда – прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода. Снижение дисперсии QT используется в качестве маркера успешной реперфузии. Также нарушается циркадный ритм дисперсии QT: она повышена в ночные и утренние часы, что повышает риск внезапной смерти в это время суток. Доказана корреляционная связь уровня магния в крови (сыворотке и эритроцитах) с величиной интервала QT и его дисперсией у пациентов с острым инфарктом миокарда
Целью нашего исследования Изучение влияния чрекожно-коронарного вмешательста (ЧКВ) и тромболитической терапии (ТЛТ) на продолжительность интервала QT и его дисперсию при остром коронарном синдроме (ОКС).
Материал и методы. Нами были проанализированы ЭКГ-пленки больных, поступивших в экстренном порядке с острым коронарным синдромом (ОКС) в кардиоцентр за 2015-2016 год, в возрасте от 34 до 66 лет, из них 2230 женщин и 2268 мужчин. Проводили измерение интервала QT в 3-х последовательных комплексах в каждом отведении, после чего вычислять среднее значение. Дисперсия интервала QT определяется как разность между QTmax и QTmin. Расчет корригированного интервала QT (QTc), дисперсии корригированного QT (QTd) с использованием формулы L. S. Fridericia: QTс = QT / RR1/3.
Результаты и обсуждение. Самыми частыми причинами удлинения QT является: гипомагниемия и ИБС, инфаркт миокарда; миокардиты, пролапс митрального клапана, гипотиреоз, ревмокардиты, реже - атеросклероз сосудов головного мозга, в частности кровоизлияния – ОНМК, транзиторные ишемические атаки, травмы, опухоли.
Укорочение интервала QT не представляет большой опасности и может быть вызвано гиперкалиемией, гиперкальциемией, гипермагниемией, гликозидной интоксикацией. В первые сутки острого инфаркта миокарда (ОИМ) отмечались наибольшие значения QTd – 119,3 мс, в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению QTd. Статистически значимое (по сравнению с 1-ми сутками ОИМ) уменьшение отмечено на 5-8 сутки ОИМ (74,1 мс). Через 1 месяц QTd составила 64,2 мс. У практически здоровых лиц QTd была достоверно ниже, чем при ОИМ (44,1±2,2 мс, p<0,05)
Патологическое удлинение QT был зарегистрировано у 924 пациентов (21%) с ОКС. Число сердечных сокращений составило в среднем 96,3±2,8 ударов в мин., САД – 133,5±3,4; ДАД – 76,4±2,6 мм рт.ст. Из 924 пациентов, получали бета-адреноблокаторы - 402, именно в этой группе в течение 5 суток значение интервала вернулось к норме у 84% пациентов.
В группе пациентов, получивших ТЛТ (56 пациентов) или ЧКВ (852 пациентов) дисперсия QТ на пятые сутки достоверно уменьшилась на 36%, по сравнению с исходными данными, а в сравнении с группой пациентов, не получивших реперфузионную терапию - на 48%. В группе пациентов с ОИМ - было выявлено достоверное снижение QTd на пятые сутки на 26,7%, а через месяц на 28,1% (р<0,05), но, тем не менее QTd к нормативным показателям в этой группе пациентов так и не вернулся – оставался повышенным и через 1 месяц после еперенсенного инфаркта миокарда. ( рисунок №1).
Рис. 1. Динамика дисперсии QT в зависимости от сроков после ОКС
Среди умерших пациентов (202 пациента) интервал QT был удлинен у 192 пациентов.
Таким образом, удлинение QT является предиктором риска смерти у пациентов с ОКС. Реперфузионная терапия, в том числе ТЛТ и ЧКВ в большей степени способствует уменьшению QT, чем консервативное лечение.
Литература
