Актуальные проблемы современной науки: тезисы докладов VІI Международной научно-практической конференции (Санкт-Петербург – Астана – Киев – Вена, 28 апреля 2016)
Секция 9. Медицинские науки
Жангелова Шолпан Болатовна
К.м.н., доцент, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Альмухамбетова Рауза Кадыровна
К.м.н., доцент, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по терапии №3 Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова,Алматы, Республика Казахстан;
Туякбаева Алина Геннадьевна
Заведующая кардиологическим отделением №5 Городского кардиологического центра, Алматы, Республика Казахстан;
Паньшина Екатерина Михайловна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Акимова Мадина Канатовна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Седлецкая Мария Владимировна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан;
Заитова Наргиза Тургановна
врач-инерн Казахский Национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан
QT ИНТЕРВАЛ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
В связи с активным внедрением интервенционных методов лечения при остром коронарном синдроме, актуальной задачей является поиск неинвазивных предикторов фатальных событий и способов прогнозирования исходов болезни у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда. Перспективным в силу доступности является метод изучения дисперсии интервала QT(QTd). Методика регистрации и расчета дисперсии интервала QT достаточно проста, однако до настоящего времени в большинстве случаев является исследовательской [1, c.75-87; 2, с. 69-73].
Вероятность развития опасных нарушений ритма при ОКС, таких как фибрилляция желудочков, в 20-25 раз выше в первые 4 часа. Летальный исход в 50 % случаев наступает в первые 1,5-2 часа от начала ангинозного приступа. При ишемии и некрозе происходит десинхронизация процессов реполяризации и наблюдается стойкое (более 5 дней) увеличение интервала QT, что приводит к ремоделированию миокарда и служит предпосылкой к развитию механизма ре-ентри. Все это является прогностически неблагоприятным признаком и приводит к значительному повышению риска внезапной смерти. В патогенезе удлинения интервала QT при остром инфаркте миокарда играют роль изменения электрофизиологических свойств миокарда и нарушения вегетативной регуляции (гиперсимпатикотония). У данной категории больных имеется электролитный дисбаланс, в частности, дефицит магния. Доказана корреляционная связь уровня магния в крови (сыворотке и эритроцитах) с величиной интервала QT и его дисперсией у пациентов с острым инфарктом миокарда
Установлено, что при передних инфарктах миокарда дисперсия более 125 мс – прогностически неблагоприятный фактор, свидетельствующий о высоком риске летального исхода. Снижение дисперсии QT используется в качестве маркера успешной реперфузии. Также нарушается циркадный ритм дисперсии QT: она повышена в ночные и утренние часы, что повышает риск внезапной смерти в это время суток. Началом интервала QT считают самую раннюю точку комплекса QRS, соответствующую переходу изоэлектрической линии сегмента PQ(R) в зубец Q(R); конец интервала QT определяют как максимально позднюю точку зубца Т в месте его перехода в изоэлектрическую линию ТР. Амплитуда волны Т сильно влияет на надежность автоматического, так и ручного изменения. Одним из способов определения окончания зубца Т является тангенциальный метод (метод Лепешко), согласно которому окончание зубца Т – это место пересечения изоэлектрической линии ТР с касательной, проведенной по максимальному наклону нисходящего колена зубца Т. В отношении нормативных показателей пороговой величины дисперсии интервала QТ и корригированного интервала QТ (QТdс) не существует однозначного ответа. По данным разных авторов, QTd и QTcd у здоровых лиц колеблется от 20 до 70 мс [3, с. 23-29].
Целью нашего исследования Изучение влияния чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и тромболитической терапии (ТЛТ) на интервал QT интервала и его дисперсии у пациентов с острым коронарным синдромом, поступивших в городской кардиологический центр (ГКЦ) и его влияние на прогноз.
Материал и методы. Нами были проанализированы ЭКГ-пленки 2249 больных, поступивших в экстренном порядке с острым коронарным синдромом (ОКС) в ГКЦ за 2015 год, в возрасте от 34 до 66 лет (средний возраст 49,2±1,8), из них 1115 женщин и 1134 мужчин, все больные отрицали прием антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов и антидепрессантов до поступления в клинику или медикаментозных препаратов, удлиняющих QT. Отведения с нечеткой дифференциацией зубца Т исключались из анализа. Проводили измерение интервала QT в 3-х последовательных комплексах в каждом отведении, после чего вычислять среднее значение. Дисперсия интервала QT определялась как разность между QTmax и QTmin. Для исключения влияния ЧСС на дисперсию QT использовали расчет корригированного интервала QT (QTc), дисперсии корригированного QT (QTcd) с использованием формулы L. S. Fridericia: QTс = QT / RR1/3.
Результаты и обсуждение. Патологическое удлинение QT был зарегистрировано у 462 пациентов (21%) с ОКС. На ЭКГ у всех этих пациентов были признаки ишемии, повреждения. При поступлении у 6 (2,3%) наблюдался приступ пароксизмальной тахикардии, у 7 (2,7%) – политопные экстрасистолы. Число сердечных сокращений составило в среднем 96,5±2,7 ударов в мин., САД – 132,6±3,5; ДАД – 78,2±2,2 мм рт.ст. Из 462 пациентов, получали бетадреноблокаторы - 201, именно в этой группе в течение 5 суток значение интервала вернулось к норме у 84% пациентов.
В группе пациентов у которых острый коронарный синдром трансформировался в острый инфаркт миокарда, в первые сутки отмечались наибольшие значения QTd – 114,5±10,7 мс, в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению QTd. Статистически значимое (по сравнению с 1-ми сутками острого ИМ) уменьшение отмечено на 5-8 сутки ОИМ (72,6 мс). Через 1 месяц QTd составила 61,6 мс. У практически здоровых лиц (контрольная группа) QTd была достоверно ниже, чем при ОИМ (44,2±2,4 мс, p<0,05).
При передней локализации ИМ дисперсия QT выше, чем в контрольной группе здоровых людей (110,9±18,4 мс против 52±18,2мс), тогда как при нижнем ИМ значимых различий по сравнению со здоровыми не выявлено. Дисперсия QT была практически одинаковой у больных инфарктом миокарда с зубцом Q, так и без него.
В группе пациентов, получивших тромболитическую терапию (28 пациентов) или ЧКВ (426 пациентов) дисперсия QТ на пятые сутки достоверно уменьшилась на 48%, по сравнению с исходными данными и в сравнении с группой пациентов, не получивших реперфузинную терапию.
В группе пациентов с однососудистым поражением коронарного русла и без Q инфаркта в анамнезе – 301 пациент) было выявлено достоверное снижение QTcd на пятые сутки и через месяц (р<0,05).
После успешно проведенной реперфузионной терапии у больных с ОИМ наблюдается уменьшение всех параметров интервала QT. Однако у лиц, имевших значимые эпизоды аритмии (внезапная сердечная смерть, фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия), параметры интервала QT после успешной реперфузии достоверно не менялись. Среди умерших пациентов (91 пациент) интервал QT был удлинен у 86 пациентов.
В группе пациентов, у которых острый коронарный синдром трансформировался в нестабильную стенокардию наибольшее значение QTd – было значительно меньше, чем в группе пациентов с инфарктом миокарда, 86,2±10,1 мс в первые сутки, в дальнейшем наблюдалась тенденция к снижению QTd. Статистически значимое (по сравнению с 1-ми сутками ОКС) при нестабильной стенокардии уменьшение отмечено на 5-8 сутки ОИМ (58,7 ±8,4мс). Через 1 месяц QTd составила 49,6 ±6,1 мс (у практически здоровых лиц (контрольная группа) QTd была достоверно ниже (44,2±2,4 мс).
Литература:
