Вергун А. Р., Чуловський Я. Б., Кульчицький В. В., Вергун О. М., Шалько І. В., Кіт З. М., Красний М. Р., Мощинська О. М., Ютанова А. В., Чуловський Б. Я. Хірургічна оніхопатологія, лікування мікотично-асоційованих деструктивних інкарнаційних випадків: дискусійні клінічні аспекти, авторські погляди // Міжнародний науковий журнал "Інтернаука". — 2018. — №21.
Медичні науки
УДК 616.577-002.36
Вергун Андрій Романович
кандидат медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Вергун Андрей Романович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины
Львовский национальный медицинский университет
имени Данила Галицкого
Vergun Andrij
PhD, Associate Professor of the Family Medicine Department
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Чуловський Ярослав Богданович
головний лікар
Комунальне некомерційне підприємство
«4-а міська клінічна лікарня м. Львова»
Чуловський Ярослав Богданович
главный врач
Коммунальное некоммерческое предприятие
«4-я городская клиническая больница г. Львова»
Chulovskyi Yaroslav
Chief Doctor
Communal Nonprofit Enterprise "4th City Clinical Hospital of Lviv"
Кульчицький Василь Володимирович
ординатор відділення паліативної допомоги
Комунальне некомерційне підприємство
«4-а міська клінічна лікарня м. Львова»
Кульчицкий Василий Владимирович
ординатор отделения паллиативной помощи
Коммунальное некоммерческое предприятие
«4-я городская клиническая больница г. Львова»
Kulchytskyi Vasyl
Ordinator of the Palliative Care Department
Communal Nonprofit Enterprise "4th City Clinical Hospital of Lviv"
Вергун Оксана Михайлівна
кандидат медичних наук,
доцент кафедри терапії №1 та медичної діагностики ФПДО
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Вергун Оксана Михайловна
кандидат медицинских наук,
доцент кафедры терапии №1 и медицинской диагностики ФПДО
Львовский национальный медицинский университет
имени Данила Галицкого
Vergun Oksana
PhD, Associate Professor of the
Department of Therapy № 1 and Medical Diagnostics FPGE
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Шалько Ірина Володимирівна
кандидат медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Шалько Ирина Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины
Львовский национальный медицинский университет
имени Данила Галицкого
Shalko Iryna
PhD, Associate Professor of the Family Medicine Department
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Кіт Зоряна Михайлівна
кандидат медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Кит Зоряна Михайловна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины
Львовский национальный медицинский университет
имени Данила Галицкого
Kit Zoriana
PhD, Associate Professor of the Family Medicine Department
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Красний Михайло Романович
кандидат медичних наук, в.о. доцента кафедри ендокринології
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Красный Михаил Романович
кандидат медицинских наук, и.о. доцента кафедры эндокринологии
Львовский национальный медицинский университет
имени Данила Галицкого
Krasnyj Mykhailo
PhD, Acting Associate Professor of the Endocrinology Department
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Мощинська Оксана Миколаївна
завідувач відділення паліативної допомоги
Комунальне некомерційне підприємство
«4-а міська клінічна лікарня м. Львова»
Мощинская Оксана Николаевна
заведующая отделением паллиативной помощи
Коммунальное некоммерческое предприятие
«4-я городская клиническая больница г. Львова»
Moshchynska Oksana
Head of the Palliative Care Department
Communal Nonprofit Enterprise "4th City Clinical Hospital of Lviv"
Ютанова Алла Володимирівна
кандидат медичних наук, доцент кафедри сімейної медицини
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Ютанова Алла Владимировна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры семейной медицины
Львовский национальный медицинский университет
имени Данила Галицкого
Yutanova Alla
PhD, Associate Professor of the Family Medicine Department
Danylo Halytsky Lviv National Medical University
Чуловський Богдан Ярославович
ординатор відділення паліативної допомоги
Комунальне некомерційне підприємство
«4-а міська клінічна лікарня м. Львова»
Чуловський Богдан Ярославович
ординатор отделения паллиативной помощи
Коммунальное некоммерческое предприятие
«4-я городская клиническая больница г. Львова»
Chulovskyi Bogdan
Ordinator of the Palliative Care Department
Communal Nonprofit Enterprise "4th City Clinical Hospital of Lviv"
ХІРУРГІЧНА ОНІХОПАТОЛОГІЯ, ЛІКУВАННЯ МІКОТИЧНО-АСОЦІЙОВАНИХ ДЕСТРУКТИВНИХ ІНКАРНАЦІЙНИХ ВИПАДКІВ: ДИСКУСІЙНІ КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ, АВТОРСЬКІ ПОГЛЯДИ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОНИХОПАТОЛОГИЯ, ЛЕЧЕНИЕ МИКОТИЧЕСКИ-АССОЦИИРОВАННЫХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИНКАРНАЦИОННЫХ СЛУЧАЕВ: ДИСКУССИОННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ, АВТОРСКИЕ ВЗГЛЯДЫ
SURGICAL ONYCHOPATHOLOGY, TREATMENT OF MICOTIC-ASSOCIATED DESTRUCTIVE INCARNATIVE CASES: DISCUSSIVE CLINICAL ASPECTS, AUTHORS ' VIEWS
Анотація. У статті описані результати застосування авторських методик лікування деструктивного оніхомікозу з інкарнацією нігтя. Дослідження базуються на ретро- та проспективному аналізі за 10-річний період медичних карт 919 хворих: 503 чоловіків і 416 жінок, віком від 5-95 років, що перебували на лікуванні в хірургічних відділеннях поліклінік м. Львова. Оптимальною авторською схемами комплексного лікування хірургічної оніхопатології вважеємо чотирьохетапне видалення уражених структур при поліоніхомікозі через оніхолізовані ділянки під прикриттям пульс–терапії (ітраконазол), із застосуванням антимікотичних лініментів (тербінафін) і антимікотичних лаків, що дозволяє із статистичною достовірністю підвищити швидкість загоювання ран i досягнути повного клінічного та мікологічного виздоровлення.
Ключові слова: хірургічна оніхопатологія, деструктивний оніхомікоз, інкарнація нігтів, комплексне лікування.
Аннотация. В статье описаны результаты применения авторских методик лечения деструктивного онихомикоза с инкарнацией ногтя. Исследования базируются на ретро и проспективном анализе за 10-летний период медицинских карт 919 больных: 503 мужчин и 416 женщин в возрасте от 5-95 лет, находившихся на лечении в хирургических отделениях поликлиник г. Львова. Оптимальной авторской схемами комплексного лечения хирургической онихопатологии считаем четырехэтапное удаление пораженных структур при полионихомикозе через онихолизованнные участки под прикрытием пульс-терапии (итраконазол), с применением противогрибковых линиментов (тербинафин) и антимикотических лаков, что позволяет со статистической достоверностью повысить скорость заживления ран, достичь полного клинического и микологического выздоровления.
Ключевые слова: хирургическая онихопатология, деструктивный онихомикоз, инкарнация ногтей, комплексное лечение.
Summary. The article describes the results of application of author's treatment methods of destructive onychomycosis with the incarnation of the nail. The research on a retrospective and prospective analysis of medical cards of 919 patients during the 10-year period: 503 men and 416 women aged 5-95 years who were treated at the surgical departments of the Lviv clinic is based. By optimal author schemes of complex treatment of surgical onychopathology, we will consider the four-stage removal of the affected structures with polyonychomycosis through onycholized areas under the cover of pulse therapy (itraconazole), with the use of antimycotic liniments (terbinafine) and antimycotic lacquers, which allows to increase the speed of the wounds healing with statistical confidence and reach complete clinical mycological recovery.
Key words: surgical onychopathology, destructive onychomycosis, nails incarnation, complex treatment.
У більшості хворих на деструктивний оніхомікоз наявне формування піднігтьового гіперкератозу, вростання нігтьової пластини у цих пацієнтів носить вторинний характер [1; 6; 10-11]. Уважна оцінка змін нігтьової пластинки – характеру її дегенеративних змін, консистенції, забарвлення, стану нігтьового ложа, нігтьових валиків, кутикули, шкіри пальців, міжпальцевих складок; кількості уражених нігтів на ногах і руках, послідовності та симетричності ураження нігтів на верхніх і нижніх кінцівках [1; 9-12; 16], – ці симптоми й ознаки сприяють адекватній емпіричній етіологічній діагностиці оніхомікозу [12; 17; 20]. Не існує алгоритмічно сформульованих підходів щодо методик місцевої та системної терапії мікотичних уражень [10-11; 17; 20], відсутні протоколи надання медичної допомоги при оніхокриптозі [2; 5-8; 13-15; 21], вторинних інкарнаціях нігтя, комбінованій та поєднаній хірургічній оніхопатології [1; 9], необгрунтованими залишаються покази щодо окремих методів хірургічного лікування, комбінованої терапії [1; 12; 16; 19-20], що детермінує неефективність корекції та великий відсоток післяопераційних деформацій та рецидивів [1-5]. Найбільш ефективними методами системної антимікотичної терапії вважаємо пульс–терапію ітраконазолом або тербінафіном [1; 10-11]; застосування антимікотичних лініментів у післяопераційному періоді [10-11; 19], що особливо показане у комплексному лікуванні деструктивного поліоніхомікозу [9-12; 16-19], включаючи поєднані випадки з виникненням оніхокриптозу [1; 4; 10; 15; 17-18]. Комплексне лікування гнійної оніхеальної патології включає хірургічний етап – резекцію [1-3; 8; 13-15; 18; 21] або видалення нігтя [1-2; 10-12; 16], некректомію, розкриття та дренування гнійних вогнищ [1; 10-11], при необхідності – санацію кісткових уражень [10-11], консервативне лікування мікотичних і супутніх коморбідних уражень [1-4;16-19].
При наявності інкарнації / вростання нігтя, тобто врослому нігтю (ВН), виникненні патологічних деформацій нігтьових пластин, гіпергрануляцій та вогнищевих субунгвальних некрозів основний етап операційного лікування доповнюємо антирецидивними компонентами [1-3]. Наявність фонового облітеруючого судинного захворювання [1; 9-11] нерідко погіршує перебіг післяопераційного періоду і прогноз та вимагає застосування щадного і максимально ефективного методу [8; 10-13; 21]. При наявності деструктивного оніхомікозу [10-11; 15-17; 19-21] в переважній більшості випадків показане видалення зміненого нігтя, санація патологічних нашарувань нігтьового ложа [7; 9; 12; 16; 19-20] з одномоментним видаленням дерматофітоми [1; 3-7; 9], гіперкератозів [10; 12], ділянок інкарнаційно детермінованих некрозів, гіпергрануляцій [10-11].
Мета роботи. Дослідити на основі даних літератури та власних спостережень клініко-морфологічні паралелі перебігу та проявів окремих нозологічних форм деструктивних оніхеальних уражень, їх поєднань та особливості лікувальної тактики.
Матеріал та методи дослідження. Хірургічна оніхопатологія включає групу нозологічних форм гнійно-некротичних і мікотично-асоційованих уражень нігтьової фаланги, – нігтя та навколонігтьових тканин [1; 5-9; 11; 16]. Дослідження базуються на ретро- та проспективному аналізі за 10-річний період медичних карт 919 хворих: 503 чоловіків і 416 жінок, віком від 5-95 років, що перебували на лікуванні в хірургічних відділеннях поліклінік м. Львова. Ретроспективний матеріал включав 295 спостережень оніхеальної патології: 177 чоловіків та 118 жінок; вік хворих від 11 до 85 років. Хворі молодого віку становили 26, 44%, середнього – 32, 20%, похилого віку – 33, 9% та старечого віку – 7, 46% ретроспективної субвибірки. Проспективний матеріал констатував 624 випадків оніходеструкції: 326 чоловіків та 298 жінок. Вік прооперованих хворих – від 5 до 92 років. Нами досліджено 414 випадків вростання, зокрема оніхокриптозу як основного варіанту неускладненого та некомбінованого ВН [2-4; 7; 13-15] і стверджено декілька типів вростання [1]: основні зміни епоніхеальних тканин та клінічні варіанти перебігу захворювання. Флуконазол застосовано у 147 хворих (16% вибірки), тербінафін – у 165 осіб (17, 95% вибірки) та ітраконазол у стандартних фунгіцидних концентраціях – у інших 185 пацієнтів (20, 13% вибірки), коефіцієнт Спірмена (ρ) у досліджуваних групах становив 0, 552, 0, 561, 0, 617; поєднані та комбіновані ураження переважно діагностували у хворих 40-50 років. Співставлення кількісних результатів у вибірках, як проміжний етап статистичного аналізу, проводилося з визначенням середнього арифметичного, стандандартної похибки середнього арифметичного та за допомогою двовибіркового t-тесту Стьюдента для різнодисперсних вибірок після перевірки гіпотези про розподіл даних у вибірках за нормальним законом, показник достовірності різниці між середніми величинами (відмінність між середніми арифметичними величинами вважали достовірною при значенні Р ≤ 0, 05). Довірювальний інтервал становив 95%, якщо первинні дані були наведені у вигляді кількісних величин, то використовували метод Пірсона; якщо якісних – метод Спірмена з наступним визначенням ступеня його статистичної значущості. Достовірність зміни показників до- та після лікування проводили за тестом Уілкоксона. В якості регресійної моделі було вибрано ANOVA тест. Визначали χ2 ступінь впливу досліджуваних зв’язків між нозологічними формами, морфологічними проявами та ефективністю лікування [3-8; 11; 21] на розвиток інкарнації нігтьової пластини та частоту виникнення ускладнень [6; 9; 21]. У статті використано матеріали та результати досліджень докторської дисертаційної роботи Вергуна А.Р., що є першим автором даної публікації, іншими співавторами виконано імплементацію та апробацію результатів досліджень, написання і оформлення статті, без наявності юридичного та науково значимого конфлікту інтересів.
Результати та їх обговорення. Найчастішими варіантами морфологічних змін нігтьових пластин були: локальний і тотальний оніхолізис [7; 9; 16], який констатовано у 636 осіб – 69, 21%; врослий ніготь стверджено у 414 – 45, 05% загальної вибірки, неускладнений оніхокриптоз переважно стверджено у осіб віком 30-40 років, (ступінь впливу, χ2= 24, 12, рівень значимості, р=0, 028); тотальне гіпертрофічне грибкове ураження з формуванням піднігтьового гіперкератозу або оніхогрифозу, χ2= 20, 41, р<0, 01 та субоніхеальної дерматофітоми, внаслідок компресії центральної частини нігтя детермінує вторинну інкарнацію, χ2= 20, 87, р<0, 01; зростання частоти ускладнених процесів і розвиток мікотично-асоційованого остеомієліту [1; 9-12] найчастіше спостерігали у 30-40 річних та 60-70 річних пацієнтів.
Неускладненим оніхокриптозом переважно уражаються особи молодого віку, (χ2= 24, 12, р=0, 028), пік частоти неускладнених випадків спостерігався в осіб віком 30-40 років, зростання частоти ускладнених клінічних спостережень – у 30-40 річних та 60-70 річних пацієнтів, поєднаних та комбінованих уражень [1; 6; 10-16] – у хворих 40-50 років, графічна візуалізація констатує зростання імовірності розвитку “термінальної” мікотичної оніходеструкції [1; 10-11; 16]: вираженого тотального піднігтьового гіперкератозу [9-12; 16-17], оніхогрифозу, піднігтьової дерматофітоми [11] та інших мікотичних негнійних оніхій [1; 7; 9] (р=0, 012) які, а також поліоніхомікоз є надзвичайно характерними для осіб похилого та старечого віку (χ2= 24, 12, р=0, 028). Деструктивні ускладнені мікотичні оніхеальні ураження стверджено у 505 хворих, віком 5-95 років, піднігтьовий гіперкератоз та оніхогрифоз констатовано відповідно у 201 хворого – 21, 87% та 48 пацієнтів – 5, 22% клінічних спостережень оніхії (ступінь впливу, χ2= 20, 13, рівень значимості, р<0, 01), діагностика яких ґрунтується на оцінці морфологічних змін нігтя та навколонігтьових тканин [7; 9-12; 15-17], визначенні індексу оніходеструкції [1] (ступінь впливу, χ2= 24, 12, рівень значимості, р=0, 028), застосуванні комплексу морфологічних, рентгенологічних, бактеріо– і мікологічних досліджень з урахуванням клінічної схожості грибкових і негрибкових уражень [14-18; 21] (χ2= 27, 41, р<0, 01), а також їх поєднань, згідно з патогенезом [1], які часто є причиною значних труднощів щодо вторинної інкарнації [1; 10-11] (χ2= 17, 35, р=0, 0221), призводили до рецидивів та вторинних компресійних ускладнень [6-12; 15-17] (92 випадки – 22, 22% інкарнацій), коефіцієнт Спірмена (ρ) у досліджуваних групах 0,552; інвалідизуючі ускладнення (остеомієліт) констатовано у 15 осіб (1,63% загальної вибірки) уражень дистальної фаланги. У випадках поліоніхомікозу було діагностовано вторинну інкарнацію нігтів (χ2= 17, 35, р=0, 0221), коефіцієнт Спірмена (ρ) у досліджуваних групах 0, 552-0,617 внаслідок компресії гіперкератоїдними масами та дерматофітомою центральної частини мікотично змінених нігтів [1; 11; 16].
Патогенез інкарнації є достатньо складним і може представляти собою від 1 до 4 одномоментно існуючих «порочних кіл» (Circulus vitiosus) [1], χ2= 27, 41, р<0, 01, коефіцієнт Спірмена (ρ) у досліджуваних групах 0, 552-0, 617, що створює певні труднощі для повноцінного комплексного лікування [10-12; 17; 19-20] та вимагає індивідуалізованого підходу для хірургічної корекції та ведення післяопераційного періоду [18-21]. Інфільтративно-серозна стадія (І тип) при подальшій дії етіологічного чинника переходить у некротично-гнійну (ІІ та ІІІ тип), які є взаємоперехідними [1]. У 53, 86% спостережень проспективної субвибірки нами констатовано оніхомікоз та врослий ніготь [10-11]. Дистально- та проксимально латеральний оніхомікоз у таких випадках частіше носив характер вторинного захворювання, χ2=27, 18, р<0, 01, коефіцієнт Спірмена (ρ) у досліджуваних групах 0, 588-0, 617. У хворих на оніхомікоз, асоційований із вторинним врослим нігтем, наявне тотальне гіпертрофічне грибкове ураження з формуванням піднігтьового гіперкератозу або оніхогрифозу χ2= 20, 41, р<0, 01) та субоніхеальної дерматофітоми, що ускладнює мобілізацію та хірургічне видалення уражених нігтів [2-3; 6-8; 10-11; 20]. Оніхогрифоз, піднігтьовий гіперкератоз та дерматофітома внаслідок компресії центральної частини нігтя детермінують вростання країв у білянігтьові валики [1; 10] з розвитком вторинної інкарнації нігтя (χ2= 20, 87, р<0, 01); аналіз субоніхеального зішкрібу при оніхомікотичних ураженнях з вторинною інкарнацією нігтя дозволив констатувати переважання дерматофітів [1; 4; 6; 9-11] (червоної трихофітії) (χ2= 35, 43, р<0, 01), у третини пацієнтів виявлено асоціації мікотичних збудників та бактеріальної флори [1-20]. Нерідко спостерігаються також випадки патологічного вростання мікотично зміненої нігтьової пластини, що особливо характерно для трихофітій у людей похилого віку [10-11], χ2= 28, 25, р<0, 01, коефіцієнт Спірмена (ρ) у досліджуваних групах 0, 552-0, 612. Оніхогрифоз, піднігтьовий гіперкератоз та дерматофітома внаслідок компресії центральної частини нігтя детермінують вростання країв у білянігтьові валики з розвитком вторинної інкарнації нігтя, що детермінує виникнення гострих гнійних процесів. Мікотично-асоційований остеомієліт характеризується тріадою симптомів: помірно-виражений біль у дистальний фаланзі, що посилюється при натискання на пучку пальця; наявність деструктивного піднігтьового гіперкератозу з оніхолізисом та центральним некрозом дерматофітоми [1]; тривало існуючі гнійні виділення з епоніхеальних «каналів» та субоніхеально – з-під некротизованих ділянок дерматофітоми. Наявність вогнищ оніхолізису і розпаду ділянок гіперкератозу, що призводить до відшарування частини нігтьової пластини (χ2= 15, 23, р<0, 0211), на нашу думку, обґрунтовує доцільність виконання малотравматичної оніхектомії [10-11] через оніхолізовані структури [6-9] з одномоментним послідовним видаленням дерматофітоми та ділянок вростання з епоніхеальними валиками [16-18; 21].
Найбільш ефективними методами системної антимікотичної терапії вважаємо пульс-терапію флуконазолом, ітраконазолом та тербінафіном (флуконазол застосовано у 147 хворих (16% вибірки), тербінафін – у 165 осіб (17, 95% вибірки) та ітраконазол у стандартних фунгіцидних концентраціях [10-11; 19-20] – у інших 186 пацієнтів (20, 24% вибірки), що забезпечує при наявності деструкції клінічне видужання у 45-60% хворих; серед місцевих препаратів оптимальним вважаємо застосування тербінафіну [1; 10-11], що дозволяє досягти при комбінованій терапії понад 75% повного видужання при оніхомікозі (χ2= 22, 13, р<0, 01), включаючи комбіновані випадки з виникненням оніхокриптозу; антимікотичними лаками [10-11; 19-20] (циклопірокс та аморолфін) сануємо залишені ділянки мікотично уражених нігтів з метою профілактики реінфекції операційних ран.
Недоліками видалення нігтя за Дюпюітреном та інших відомих способів хірургічного лікування є неврахування морфологічних особливостей мікотичного піднігтьового гіперкератозу, χ2= 22, 18, р<0, 01, відмова від виконання симультанних операційних втручань на глибшерозташованих структурах при комбінованих мікотично-асоційованих ураженнях. Грубі погрішності хірургічної техніки становлять понад половину серед причин рецидивування інкарнацій, включаючи випадки, комбіновані з піднігтьовим гіперкератозом або оніхогрифозом, χ2= 20, 13, р<0, 01, найбільша частота серед технічних причин рецидиву констатована внаслідок травматичного виконання оніхектомії – 70 випадків (16, 9% субвибірки мікотичних уражень) та відмови від проведення парціальної матриксектомії – 56 випадків (44, 62% субвибірки рецидивів). Показами до хірургічного лікування є наявність комбінованих або поєднаних уражень [1, 4-8], функціонально- та косметично значимих [4; 6; 9; 19-21] деформацій (ступінь впливу, χ2= 20, 87, рівень значимості, р<0, 01), панарицій, інкарнація або патологічна компресія зміненим нігтем інших тканини стопи [1; 4; 9; 12-15; 18].
Оптимальним доступом для виконання експлоративних та симультанних втручань [1; 8-11] при наявності мало– або безсимптомного перебігу гнійних субоніхеальних ускладнень є блокоподібна епоніхектомія та ретроніхеальний розтин Канавела (107 спостережень – 11, 64% вибірки, r=0, 52; р<0, 01); своєчасне операційне лікування оніхокриптозу є повноцінною профілактикою виникнення ускладнень та рецидивів (χ2=28, 13, рівень значимості, р<0, 01) в т. ч і мікст-інфекції, мікотичної оніходеструкції та інвалідизуючих ускладнень. Застосування монокомпонентних паліативно-декомпресійних втручань (крайової резекції нігтя чи видалення нігтьової пластини) допустиме лише у початковій стадії розвитку ВН [1; 18; 21], при наявності незначно виражених інфільтративно-запальних змін епоніхеального валика; проте у цих випадках доцільнішим є застосування двохкомпонентних (умовно-радикальних з протирецидивним компонентом) втручань, χ2= 12, 11, р=0, 024; дозволяє значно зменшити кількість рецидивів, χ2= 28, 17, р<0, 01. Об’єктивність оцінки ризику виникнення рецидиву вростання у більшій мірі залежить від вираженості патологічних змін краю нігтьової пластини, у меншій мірі – від патологічних змін епоніхеальних тканин. Зростання парціального відсотка рецидиву вростання свідчить про необхідність виконання маргінальної матриксектомії в ділянці вростання, χ2= 18, 21, р<0, 01 як окремого протирецидивного компоненту. Наявність розпаду ділянок гіперкератозу (χ2= 15, 23, р<0, 0211), на нашу думку, обгрунтовує доцільність виконання малотравматичної оніхектомії через оніхолізовані структури [10-11; 15; 20] (χ2= 38, 56, р<0, 01) з одномоментним послідовним видаленням дерматофітоми і ділянок вростання зі зміненими епоніхеальними валиками та локальною ексцизією матриксу (χ2 = 20, 13, р = 0, 034) чим досягається зменшення інтраопераційної травми неуражених ділянок нігтьового ложа, (χ2= 20, 13, р<0, 01), зменшується ризик контамінації прилеглих структур (χ2= 27, 41, р<0, 01), характеризується зменшенням інтенсивності післяопераційного больового синдрому (χ2= 48, 32, р<0, 01, коефіцієнт Спірмена (ρ) в залежності від аналізованого чинника 0, 624-0, 692) та детермінує покращення якості життя пацієнтів.
Хірургічне втручання доцільно здійснювати з урахуванням клінічно домінуючої патології; при наявності абсцесу лікування є ургентним, при наявності інкарнації з гіпергрануляціями та (або) больовим синдромом – може бути відтермінованим, при неускладнених процесах – плановим (згідно зі схемою, що інтегрована з ENMK клінічною класифікацією); рекомендоване застосування блокоподібної епоніхектомії, як операційного доступу до зміненого краю нігтя, з резекцією останнього або повним видаленням нігтьової пластини (вірогідної різниці між антиінкарнаційною ефективністю окремих способів ексцизії виявлено не було, р>0, 05) шляхом мобілізації через патологічно змінені структури з подальшим поетапним додатковим висіканням залишених патологічно змінених епоніхеальних тканин, санацією піднігтьового гіперкератозу (ступінь впливу, χ2= 20, 41, рівень значимості, р<0, 01), видаленням дерматофітоми з протирецидивним виконанням маргінальної матриксектомії в ділянці вростання (χ2= 18, 21, р<0, 01), як окремого протирецидивного компоненту, що попереджує виникнення пізніх компресійних ускладнень, зокрема у 75% клінічних спостережень мікотичних уражень, ступінь впливу, χ2= 38, 56, рівень значимості, р<0, 01; нами розроблено схему комплексного лікування, яка дозволяє зменшити кількість післяопераційних компресійних рецидивів (χ2= 31, 23, р<0, 01) до 1-3% сувибірок клінічних спостережень. Операційне лікування у більшості випадків повинно не тільки елімінувати врослий субстрат шляхом резекції чи видалення нігтя, але також ліквідувати “субстрат для вростання” (патологічно змінений епоніхеальний валик); з метою попередження рецидиву слід локально у ділянці вростання видаляти матрикс нігтя [2-6; 13-15], ступінь впливу χ2 = 20, 13, р = 0, 034, що також залежить від патологічних змін епоніхеального валика [1; 10-11; 21] і наявності супутніх захворювань нігтя, ступінь впливу χ2 = 21, 85, некоректованої ортопедичної патології, ступінь впливу χ2 = 22, 25 та коморбідних уражень артерій нижніх кінцівок, ступінь впливу χ2 = 3, 69, р < 0, 01, своєчасне операційне лікування інкарнацій нігтів є повноцінною профілактикою виникнення ускладнень та рецидивів, χ2=28, 13, р<0, 01, в т. ч вторинного оніхомікозу. Нами запропоновані способи хірургічного лікування неускладнених, ускладнених та поєднаних випадків інкарнації нігтя [1; 11], які захищені патентами України; застосування парціальної матриксектомії [3-6; 10] рекомендоване у всіх випадках (при умовах мікотичної контамінації – шляхом діатермокоагуляції) як основний антирецидивний захід [2-5; 14-15; 17-18], що є складовим трьохкомпонентних операційних втручань [1; 10; 21], які дозволяють зменшити кількість післяопераційних компресійних рецидивів, χ2= 31, 23, р<0, 01 до 1-3% загальної вибірки клінічних спостережень.
Методи хірургічного лікування неускладненого оніхогрифозу та ускладненого вторинною інкарнацією нігтя нами удосконалено шляхом зміни послідовності виконання окремих етапів операційного лікування та техніки видалення нігтьової пластини з урахуванням пато- та морфогенетичних властивостей деструктивного оніхомікозу, – видалення мікотично уражених нігтів у таких хворих доцільно проводити через оніхолізовані структури [1] з одномоментним видаленням дерматофітоми, гіперкератозів, ділянок вростання з епоніхеальними гіпергрануляціями. Наявність вогнищ оніхолізису і розпаду ділянок гіперкератозу, що призводить до відшарування частини нігтьової пластини, (32, 54% загальної вибірки) на нашу думку, обгрунтовує доцільність виконання малотравматичної оніхектомії через оніхолізовані структури [10-11; 16] з одномоментним послідовним видаленням дерматофітоми та ділянок вростання з епоніхеальними валиками, нігтьова пластина мобілізується через патологічно змінені структури, чим досягається зменшення інтраопераційної травми неуражених ділянок нігтьового ложа, (χ2= 20, 13, р<0, 01), зменшується ризик контамінації прилеглих структур, (χ2= 27, 41, р<0, 01), коефіцієнт Спірмена (ρ) в залежності від аналізованого чинника 0, 624-0, 692, що призводить до швидкого зменшення інтенсивності больового синдрому та вираженості патологічного процесу, покращення загального стану хворих, швидкого загоєння ранової поверхні у післяопераційному періоді. Отримані дані дослідження доводять, що використання малотравматичної оніхектомії за нашми методиками призводить до статистично значимого збільшення індексу Попової (χ2= 32, 14, р<0, 01, коефіцієнт Спірмена (ρ) в залежності від аналізованого чинника 0, 683-0, 695) на 3-ю, 7-у, 10-у та 14у добу у порівнянні з хворими, які отримували загальноприйняте лікування та свідчить про прискорення загоєння рани.
У хворих основної групи після малотравматичної оніхектомії терміни загоєння (кіркування) операційних ран становили 12-23 дні (середня тривалість загоєння – 16 днів), зокрема у хворих на цукровий діабет після аналогічного видалення нігтів – 16-23 дні (середня тривалість загоєння – 19 днів) ці дані наближалися до показників у групі контролю; у пацієнтів з діабетом та «класичною» оніхектомією ці показники становили відповідно 24-30 днів (середня тривалість загоєння – 26 днів), у групі контролю – 14-22 дні (середня тривалість загоєння – 18 днів). Відсоток рецидиву вростання (від загальної вибірки) при класичному виконанні операційного лікування ВН коливається у межах 6, 15%-13, 85%, що відповідає стандартам оцінки ефективності проведення операційних втручань з приводу оніхокриптозу (врослого нігтя).
Незадовільні результати комплексного лікування детермінуються неврахуванням патогенетичних та морфогенетичних чинників деструктивного оніхомікозу, технічними погрішностями операційних втручань (неадекватний вибір методу резекції, травматичне виконання оніхектомії, ступінь впливу χ2 = 20, 13, р < 0, 01, недостатній обсяг резекції навколонігтьових тканин, відмова від проведення парціальної матриксектомії, фіксація залишків епоніхеальних тканин із звуженням епоніхеального каналу, що становить 53% від усіх випадків рецидивів, ступінь впливу χ2 = 4, 22, р = 0, 0465, відмовою від виконання додаткових втручань на глибше розташованих структурах при наявності дерматофітоми та поєднаних мікотично-асоційованих ураженнях, ступінь впливу χ2 = 27, 41, р < 0, 01, неефективним проведенням профілактичних до- та інтраопераційних заходів щодо поширення мікотичної інфекції на глибше розташовані структури, ступінь впливу χ2 = 12, 75, р = 0, 02, що детермінує виникнення рецидивів.
Причинами пізніх незадовільних результатів комплексного лікування оніхопатології, зокрема врослого нігтя, що призводять до повторних вростань – 186 спостережень (20, 24% вибірки) є неврахування морфологічних особливостей мікотичного піднігтьового гіперкератозу при видаленні нігтя за Дюпюітреном та інших відомих способів хірургічного лікування (ступінь впливу, χ2= 22, 18, рівень значимості, р<0, 01), травматичне виконання оніхектомії при мікотичних ураженнях – 70 випадків (16, 9% субвибірки інкарнацій), невиконання парціальної матриксектомії при врослому нігті в умовах мікотичної контамінації (56 спостережень – 44, 62% субвибірки рецидивів), недостатня санація патологічно зміненого епоніхія (13 осіб – 6, 99% субвибірки повторних інкарнацій) [10-11; 21], неефективне застосуванням антимікотичної терапії комбінованих уражень нігтя з поліоніхомікозом (47 хворих, 11, 35% субвибірки інкарнацій); погрішності хірургічної техніки становили 139 випадків – 74, 73% серед причин рецидивування інкарнацій, включаючи випадки, комбіновані з піднігтьовим гіперкератозом або оніхогрифозом (χ2= 20, 13, р<0, 01), що були основними факторами розвитку рецидивів у пізньому післяопераційному періоді.
Відсоток рецидиву вростання (від загальної вибірки) при класичних способах двохкомпонентного операційного лікування врослого нігтя коливається у межах 6, 15%-13, 85% (ступінь впливу, χ2= 12, 11, рівень значимості, р=0, 024), при ускладненому оніхокриптозі вважаємо оптимальними резекційні трьохкомпонентні втручання, що дозволяє значно зменшити кількість рецидивів (відповідно 1–3% ранніх, 3, 25% та 6, 42% пізніх рецидивів вростання; χ2= 28, 17, р<0, 01); видалення нігтьових пластин при комбінованих ураженнях доцільно проводити через оніхолізовані структури з наступною корекцією інкарнаційних змін епоніхія, санацією дерматофітоми та парціальною матриксектомією (χ2= 31, 23, р<0, 01); вірогідної різниці між ефективністю окремих способів ексцизії матриксу нігтя (механічного, діатермокоагуляційного, тощо) виявлено не було (р>0, 05), використання малотравматичної оніхектомії [10-11; 15-16; 18] за нашими методиками [10-11] детермінує статистично значиме зростання швидкості загоєння ран – індексу Попової (ступінь впливу, χ2= 32, 14, рівень значимості, р<0, 01, коефіцієнт Спірмена (ρ) в залежності від аналізованого чинника 0, 683-0, 695) на 3-ю, 7-у, 10-у та 14у добу.
Висновки. Оптимальними авторськими схемами комплексного лікування хірургічної оніхопатології (рекомендуємо застосовувати спосіб доступу до врослого краю нігтьової пластини – блокоподібну епоніхектомію, ефективність якої детермінується тотальною елімінацією зміненого епоніхія зі сторони вростання) вважаємо чотирьохетапне видалення уражених структур при поліоніхомікозі через оніхолізовані ділянки під прикриттям пульс–терапії із застосуванням антимікотичних лініментів і лаків; трьохкомпонентні втручання при інкарнаціях нігтя з протирецидивними доповненнями до комплексного лікування. Видалення уражених нігтів у хворих на деструктивний оніхомікоз та ускладнений мікотичний піднігтьовий гіперкератоз і оніхогрифоз доцільно проводити через оніхолізовані структури з одномоментним видаленням дерматофітоми, гіперкератозів, ділянок вростання та гіпергрануляцій, що значно зменшує травматичність і прискорює загоєння ран. Рекомендуємо застосовувати найбільш радикальні та ефективні трьохкомпонентні методи хірургічного лікування інкарнації нігтя: крайову резекцію нігтя або видалення нігтьової пластини, доповнені висіченням патологічно змінених епоніхеальних тканин та парціальною маргінальною матриксектомією в ділянці вростання. Інтра- та післяопераційна профілактика мікотичної ре– та мікст–інфекції забезпечується застосуванням оптимізованих схем системної (пульс-терапії 400 мг ітраконазолу на добу), місцевої антимікотичної терапії (лініментів полівідонйоду, тербінафіну), антимікотичних лаків, які підвищують імовірність повного клінічного та мікологічного одужання. Вважаємо за доцільне таку схему лікування застосовувати при тяжких резистентних ускладнених випадках поліоніхомікозу з вторинною інкарнацією / вростанням нігтів.
Література
